КОНЦЕПЦИЯ DIR

Официальное название этого подхода, учитывающего особенности развития, индивидуальные различия и систему отношений, - концепция DIR

D - Developmental (развивающий)

I - Individual difference (индивидуальные различия)

R - Relationship-based (базируется на отношениях)

Стэнли Гринспен (1941-2010), доктор медицинских наук - один из выдающихся в мире специалистов в области изучения и коррекции аутизма. С. Гринспен был профессором психиатрии и педиатрии в Медицинской Школе Университета им. Джорджа Вашингтона, председателем Междисциплинарной совета по нарушениям развития и обучения. Он также был основателем и президентом центра помощи детям раннего возраста с особыми потребностями и их семьям "От нуля до трех", директором Научного центра психического здоровья по разработке клинических программ развития для детей на базе Национального института психического здоровья (NIMH ). Доктор Гринспен был признанным авторитетом в области клинической работы с детьми раннего и дошкольного возраста, имеющих когнитивные и эмоциональные нарушения развития. Под его руководством и при его моделью было создано много региональных проектов и сети взаимодействия специалистов.

Д-р Гринспен удостоен высшей награды Американской Психиатрической ассоциации за исследования в области психиатрии; он является автором около сорока книг, переведенных более чем на двенадцати языках; его статьи печатались в ведущих СМИ по всему миру.

По Гринспеном, аутизм - это комплексное нарушение развития, включая проблемы с социальным взаимодействием, усвоением языка и целым рядом эмоциональных, когнитивных, двигательных и сенсорных способностей, а также отставание в развитии этих способностей. Вместе с этим часто наблюдаются специфические формы поведения, например, вращение вокруг своей оси, выстраивание игрушек в ряд, бесцельное и бессмысленное повторение слов ...

Подобные симптомы являются следствием более фундаментальных проблем, связанных со способностью вступать в отношения, общаться и мыслить. Кроме того, они не специфичны для аутизма.

Большинство исследований констатируют резкий рост числа людей с подобными нарушениями по сравнению с уровнем десятилетней давности. Некоторые исследователи относят рост числа случаев заболевания счет улучшения диагностики, но многие считают, что действительно наблюдается рост аутизма и расстройств аутистического спектра.

Согласно концепции Гринспена, аутизм возникает в результате взаимодействия многих факторов. Генетические или пренатальные факторы, например, могут приводить к тому, что ребенок будет впоследствии подвержена стрессам от физической нагрузки, инфекционных заболеваний или действия токсических веществ. Этот новый подход к осмыслению причин признает влияние генетических факторов, но рассматривает пути развития заболевания как постепенное накопление взаимосвязанных проблем и учитывает численность их вариаций и разную степень их тяжести.

Для аутизма и расстройств аутистического спектра характерны проблемы с установлением контакта, формированием отношений, общением и мышлением. Эти комплексные проблемы развития могут проявляться по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Не у каждого ребенка с одинаковым общим диагнозом все эти проблемы оказываются в одном и том же степени.

Для аутизма и РСА характерны три ключевые, или первичные, проблемы. Для того, чтобы увидеть их, специалист ставит следующие вопросы:

1. Легко ребенок вступает в близкие и теплые отношения? Ищет она компании тех взрослых, с которыми ей по-настоящему комфортно? Если так, то демонстрирует она удовольствие от близких отношений?

2. общается ребенок с помощью жестов или эмоциональных выражений? Или вовлечена в постоянный поток взаимных эмоциональных сигналов вроде улыбок, нахмуренные, кивков и других взаимных жестов?

3. Когда ребенок начинает говорить, произносит она слова сознательно? Или насыщенные эти слова эмоциями и желаниями?

Если эти три базовые способности - установление близких отношений, постоянный обмен эмоциональными жестами и использования ранних слов или знаков с эмоциональной нагрузкой - отсутствуют, следует оценить, нет ли у ребенка признаков РСА. То, в какой мере эти три ключевые процессы или способности отклоняются от нормы для соответствующего возраста, может служить первичным показателем степени, в которой аутизм "коснулся" этого ребенка.

Существуют также вторичные симптомы, такие как: склонность к навязчивому повторению одних и тех же действий (например, постоянное выстраивание предметов в линию) хлопанье в ладоши или самостимуляции (вроде неотрывного точки зрения на вентилятор, бесконечного протирания одной и той же пятнышки на полу и т.д.); повторение написанных фраз или воспроизведения на память целых книг, которые читались ребенку, или телепередач, которые она смотрела, - это все примеры вторичных признаков аутистических расстройств. Поскольку аналогичные симптомы наблюдаются при многих других видов нарушений развития и, следовательно, не специфичны для аутизма, они не должны быть основными критериями при постановке диагноза.

Концепция DIR учитывает вторичные симптомы, но рассматривает их с точки зрения логики внутреннего развития заболевания. Вторичные симптомы рассматриваются как типы поведения, причинами которых являются глубинные базовые нарушения. Например, симптом такого рода - суженный круг интересов. Дети расширяют круг своих интересов благодаря общению, поэтому, если они не используют жесты для выражения своих желаний и потребностей в постоянном взаимодействии с другими людьми, круг их интересов остается узким.

Вторичные симптомы могут указывать на наличие РСА, но не должны быть единственным основанием для диагноза.

Наблюдение за последние два десятилетия определяет, что дети с диагнозом РСА достигают разных уровней развития. Некоторые, именуемые "высокофункциональным", осваивают язык настолько, осваивающих различные школьные дисциплины, учитывая чтения и математику (и часто демонстрируют отличную успеваемость по тем предметам, усвоение которых основывается на памяти), но при этом они могут оставаться социально негибкими и эмоционально изолированными. Другие дети достигают скромных успехов в освоении языка и школьных дисциплин и овладевают только язык жестов и отдельные слова. В некоторых прогресс почти отсутствует, они остаются замкнутыми, не используют язык для общения, и их взаимодействие со средой ограничивается стереотипным поведением и самостимуляцией. Но есть другие дети: они демонстрируют необычный прогресс и значительно превосходят уровень "высокофункционального аутизма".

Cтенли Гринспен делает особый акцент на том, что РСА следует рассматривать не статично, а динамично. Статистические свойства устойчивы: ребенок остается собой независимо от среды, контекста и обстоятельств. Ее голубые глаза вряд ли изменятся со временем или под действием меняющихся обстоятельств, ведь цвет глаз - это относительно устойчивое свойство. Динамические свойства наоборот подвижные и связанные с множеством факторов, включая чувства и эмоции. Три ключевые способности, описанные выше, являются динамическими процессами: они могут меняться и меняются, причем больше для самого ребенка, чем для окружающих, и активнее одних видов терапевтических программ, чем других.

На протяжении многих лет в терапии расстройств аутистического спектра доминировала поведенческая концепция, которая действительно помогала некоторым детям влиться в школьную и семейную жизнь. При нынешнем глубокого понимания того, как развивается нервная система и как дети развивают свои основные способности, перед детьми с РСА открываются перспективы более глубоких изменений и больше возможностей жить полноценной жизнью. Когда специалисты-практики выстраивают основания для здорового развития, детям удается преодолевать свои симптомы. При условии создания таких оснований в рамках концепции DIR специалисты могут использовать и поведенческие подходы, если того требует ситуация. Концепция DIR - это не отдельный метод лечения или программа помощи, это путь к пониманию уникальности каждого ребенка, выстраивание и организации комплексной терапевтической программы. Основанная на потребностях ребенка, такая программа может включать в себя различные элементы.

По мнению С. Гринспена, несмотря на широкие возможности этого подхода, специалисты-практики до сих пор склонны сосредотачиваться на симптомах и учитывать только некоторые значительные различия в течении заболевания. Хотя данные, которые накапливаются, свидетельствуют в пользу динамической модели; подавляющем большинстве детей с РСА доступны только старые статические программы, в рамках которых уделяется недостаточно внимания уникальным особенностям развития каждого ребенка и его потенциала роста.

Авторы концепции приводят примеры распространенных подходов, которые не базируются в полной мере на динамических концепциях развития и поэтому недостаточно эффективны для большинства детей с РСА:

Отдельные образовательные программы,

которые используют упражнения, повторяющиеся для обучения конкретным навыкам (например, умение находить вещи, которые соответствуют друг другу по форме) вместо того, чтобы закладывать ключевые составляющие, необходимые для развития. Однако никто не доказал, что подобные упражнения создают базу для развития когнитивных или социальных навыков, слухового восприятия и развития языка, а также умственных способностей более высокого уровня.

Поведенческие подходы,

которые работают в основном с внешней стороной поведения, не уделяя достаточно внимания отношениям, индивидуальным особенностям обработки информации и составляющим элементам мышления.

Биомедицинские подходы, которые не являются частью комплексной программы.

Они могут включать различные диагностические процедуры и медикаментозное лечение без встраивания дополнительной комплексной программы помощи. Врачи-диагностики могут сообщить родителям о диагнозе их ребенка, посоветовать дополнительные тесты или определенные методы медикаментозного лечения, а затем они просто предлагают родителям связаться с представителями местной специальной образовательной программы.

Многие родители и специалистов комбинируют элементы различных методов терапии в естественных условиях (таких как DIR / Floortime) с более структурированными поведенческими или образовательными подходами, но при этом они не разрабатывают план терапии, по-настоящему ориентированной на развитие. Такой план обеспечивает концепция DIR.